作者：嘉義長庚 骨科部 郭亮增 醫師
相關文章：[快訊] 郭亮增醫師關於止血帶用於關節鏡 ACL 重建手術之統合分析，獲 BMC Musculoskeletal Disorders 刊登！
前情提要：在多方嘗試之後，reviewer 給了 major revision 的決定，不管怎樣的 revision，只要給了機會，就不能放過，我可是上過課的啊！
Revision letter 都準備好了
根據上課校長講的，馬上把 revision letter 的範本拿出來。（是的，範本都做好了，就是一直沒機會用！）把 reviewer 的疑問跟建議，一點一點逐一回覆。在回覆的過程中，學到兩件事情：
- 同樣一件事換句話說，感覺就差很多。
文章是比較在關節鏡前十字韌帶置換使用止血帶與否的效果，研究結果顯示使用止血帶，反而會增加出血約 100 cc，其餘結果兩組沒有差別。
在第一版的文章結論中，我們一直強調使用止血帶反而會增加出血。但後來 reviewer 建議應該改成：不使用止血帶，沒有明顯的壞處或併發症產生。這樣看來截然不同的兩段結論，其實都是在講同一件事情。但換句話之後，臨床意義更大，文章的實用性就更高了。
- 他問問題，你就回他更多問題。
在回覆問題的過程中，遇到最大的困難是跟 reviewer 意見不一。研究中，我們設定的 primary outcome 是病人術後疼痛的程度，但由於每篇文章提供的資料不一，並沒有辦法做 meta-analysis，只能就各篇文章結果做 summary。但 reviewer 不太滿意，認為這樣的結果，並沒有提供新的證據，不能做為 primary outcome，所以要求我們把 primary outcome 換掉。
遇到困難就盡力解決
在 systematic review 中，要判斷一項指標能否作為 primary outcome，主要是從臨床重要性來決定；並不是用能否做 meta-analysis 來決定。但既然 reviewer 這樣說，又不能跟他起衝突，只能試著解決這件事。有以下兩個方向可以試著解決：
a. 依其要求換指標：但是跟團隊討論後，發現其他能做 meta-analysis 的指標，其實臨床意義都不大，換了指標對研究意義的討論並無幫助。
b. 找新資料：既然他的論點是沒有 meta-analysis，那就想辦法做 meta-analysis。重新檢視資料後，再加上找了一些參考文獻，發現真的有辦法把文章中的資料萃取出來。於是我們決定針對新指標，多做了兩個森林圖。原本做完有點擔心，這樣回覆 reviewer，更改文章的幅度蠻大的。一來怕 reviewer 誤會，懷疑我們處理資料的誠實度；二來更怕 reviewer 看不懂。
但最後還是選用 b 方法作為第一次的 revision，而且為了避免激怒 reviewer，這一部分的措辭都特別客氣。
還經歷換 reviewer……
從第一次 revision 後，又過了快兩個月才回覆。從文章變動的程度，這樣的時間是可以預期的。從期刊系統中，可以發現甚至多了兩位新 reviewer，猜想應該是原來的 reviewer 真的看不懂，所以 editor 又另外找了兩位來看。
（橙編按：我的經驗是，看不懂的 reviewer 通常為了掩飾自己的困窘，會選擇 reject。這種又找兩位的，往往是 editor 知道你們做得不錯，於是引進外部勢力想給你們過。畢竟 editor 直接給過的話，太不尊重 reviewer，如果四個 reviewer 有三個同意，那 editor 就達成目的，並維持住中立姿態。總之，editor 才是真正最有權力但卻最低調的魔手！XD）
這次的回應相當 benign，是 minor revision。看到這樣的回應，心裡大概知道離接受的日子不遠了。果然文章之後就很順利地被接受了。
保持著不卑不亢的態度
有了校長上課的加持，在回覆 reviewer 的過程其實還蠻享受的，只要保持著不卑不亢的態度，自然能水到渠成。
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